Чолоян С. Б. - все статьи автора в журнале
-
2025 № 5 Территориальные особенности мнения пациентов о качестве медицинской помощи в Республике Казахстан.
Устойчивое развитие территорий во многом определяется социально-экономической стабильностью в регионах, в том числе уровнем доступности и качества услуг сферы здравоохранения. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования региональных особенностей доступности здравоохранения и разработка мероприятий по ее повышению в целях устойчивого развития каждого региона.
Цель исследования: провести оценку региональных особенностей мнения пациентов о качестве медицинской помощи в Республике Казахстан.
Материалы и методы. Качество медицинской помощи оценивалось по 5 показателям, характеризующим удовлетворенность населения медицинскими услугами: удовлетворенность от условий оказания медицинской помощи; работой специалистов медицинских организаций (врачами, медицинскими сестрами, младшим медицинским персоналом); санитарно-гигиеническими условиями; а также по причинам обращения в частные медицинские организации путем анализа результатов анкетирования 1500 жителей Республики Казахстан, проживающих в трех регионах, по опроснику Н. В. Юргеля.
Результаты исследования. Установлено, что более чем 50% опрошенных жителей Республики Казахстан были удовлетворены по всем исследуемым показателям качеством и доступностью медицинской помощи за исключением населения, проживающего в южных регионах. В связи с этим, среди населения, проживающего в южных регионах, был высокий удельный вес респондентов, обращающихся в частные медицинские организации по причине отсутствия необходимых врачей в государственных медицинских организациях (64,4%), высокого профессионализма специалистов в частных медицинских организациях (79,0%), а также в этой же группе респондентов в 3 раза больше было лиц, чем среди населения, проживающего в западных и центральных регионах, обращающихся в частные медицинские организации по причине более широкого спек-
тра медицинских услуг (37,2%), высокого качества медицинских услуг (38,2%), лучшей организации работы (27,4%) и наличия современного оборудования (29,0%).
Заключение. Неудовлетворённость качеством медицинской помощи в большей степени для населения, проживающего в южных регионах, диктует необходимость её объективной оценки для выявления причин и разработки управленческих решений по совершенствованию системы здравоохранения в этом регионе. -
2022 № 1 О возможности ЕГИСЗ решать задачи управления
Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ) становится государственно-значимой информационной системой (ИС), которая способна решать любые задачи сохранения и укрепления здоровья граждан.
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я – обосновать проблемы построения и функционирования ЕГИСЗ, решение которых кратно увеличит возможности ЕГИСЗ решать задачи сохранения и укрепления здоровья граждан и искать новые нетрадиционные пути улучшения их здоровья.
Р е з у л ь т а т ы . В статье авторы выделяют три уровня проблем, требующих решения. Первый уровень проблем – это проблемы, решение которых возможно на самом верхнем (законодательном) уровне. Второй уровень проблем – это проблемы которые должны быть решены на региональном уровне. Третий уровень проблем – это проблемы с которыми сталкиваются рядовые пользователи ЕГИСЗ – врачи и иные медицинские работники. В статье изначально используется положение – «Любая информационная система – это
инструмент решения задач управления». Авторы прослеживают этапы создания информатизации в РФ от комплексной программы «Разработка и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях», в которой обосновывалось развитие автоматизированных систем на период 1978–1990 годы до 2018 г., когда в России был запущен Национальный проект «Здравоохранение», в состав которого входит Федеральный проект «Создание единого
цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) ».
В статье обсуждается проблема приватности данных о здоровье жителя региона и приватности знания факторов, определяющих как здоровье конкретного жителя региона, так и его окружающих. Сохранение полной приватности «личного пространства» гражданина приведет к тому, что в ЕГИСЗ будут самые общие данные о здоровье жителя региона. В этом случае возможно будет только решение тех задач, характеризующих здоровье жителя региона, которые решались без всякой цифровизации. Второй уровень проблем связан с работой «ЕГИСЗ» и вспомогательных программ, работающих на уровне региональной системы здравоохранения. Основными региональными проблемами, связанными с «ЕГИСЗ являются: проблемы лицензирования вспомогательных программ; проблемы учета количественных параметров развития ЕГИСЗ и вспомогательных программ; проблемы контроля за работой вспомогательных программ; проблемы контроля за наполняемостью ЕГИСЗ; проблема «дружественности интерфейса» (особенно для отделений, в которых бывают случаи «пиковой нагрузки» – отделения экстренной помощи). Отдельно следует отметить вопросы, которые не являются проблемами функционирования ЕГИСЗ, но больше характеризуют новые возможности, которые появляются при наличии ЕГИСЗ, обладающей большим спектром знаний о здоровье человека. ЕГИСЗ позволяет по-иному решать традиционные задачи информационного, организационного, медицинского, экономического, научного и учебного характера, имеющиеся в регионе. Отмеченный факт побуждает искать новые задачи оценки здоровья жителей региона и пути их решения, которые ранее были недоступны в силу
отсутствия систематизированных данных о лечебно-диагностическом процессе, других аспектов деятельности медицинских организаций, а также информации о факторах, влияющих на здоровье жителей региона.
В ы в о д ы . Любая информационная система – это инструмент решения задач управления. Без устранения проблем пополнения ЕГИСЗ данными о факторах, оказывающих влияние на здоровье жителей региона, невозможно эффективно решать задачи сохранения и укрепления здоровья граждан региона. Данные, которые в соответствии с ФЗ «О персональных данных» входят в перечень закрытых данных, находятся в ЕГИЗС в зашифрованном виде. Органам управления региональным здравоохранением необходимо
ввести механизм лицензирования программ, взаимодействующих с региональным ЕГИСЗ. Развитие региональных ЕГИСЗ приведет к коренному изменению взгляда на традиционные задачи информационного, организационного, медицинского, экономического, научного и учебного характера, решаемых в регионе. -
2021 № 8 Эволюция информационных систем.
В медицинских организациях информационные системы решают следующие задачи: возможность получения и хранения информации, быстрый доступ к ней и ее передача, возможность генерировать различные отчеты, наличие специализированных рабочих мест медицинских работников и др. Информационные системы постепенно эволюционируют, превращаясь из инструмента способного решать простейшие задачи управления, в инструмент, способный решать весь спектр задач управления, встречаемый в практике работы медицинской организации на всех уровнях управления.
Цель исследования – описание четырех этапов создания информационных систем, выделение характерных особенностей функционирования информационных систем на каждом этапе, а также выделение перечня основных задач управления, разработка которых ведется на выделенном этапе и способов их решения. Основное внимание уделялось вопросам развития информационных систем медицинских организаций, работающих с детским населением.
Результаты. Первый этап разработки информационных систем начался с момента применения компьютерной техники в практике работы медицинских организаций и сводился к тому, что программисты как медицинских, так и сторонних организаций начали разрабатывать задачи, совокупность которых в дальнейшем получила название «создание информационной системы» медицинской организации. Цель второго этапа – это уже преобразование информационных систем медицинских организаций для того, чтобы производственные процессы описать в терминах процессного подхода и реализовать в виде программных модулей. Третий этап построения информационных систем – это этап описания работы медицинской организации на основе математических моделей с целью обоснования оптимального решения производственных задач, имеющихся в ней. Четвертый этап построения информационных систем – это построение «информационной системы, реализующей функции интеллектуальной системы управления медицинской организацией». Авторами статьи даются рекомендации по формализации информации, имеющейся в медицинской организации с целью ее эффективного использования искусственным интеллектом.
Выводы. Таким образом, информационная система – это инструмент решения задач управления; ее разработка как инструмента решения задач управления требует знания теории управления, теории организации, процессного подхода в управлении, методов многомерного статистического анализа и методов моделирования, языков и методов моделирования на основе нейронных сетей. -
2021 № 2 Некоторые аспекты применения геоинформационных технологий в анализе состояния здоровья детского населения
Применен метод пространственного анализа для изучения структуры обращений с лечебно-диагностической
целью по МКБ-10 48 881 ребенка за период с 2006 по 2019 год в медицинскую организацию. Использованы данные медицинской информационной системы больницы и геоинформационной системы QGIS. Применена аналитическая система координат. Установлено, что на состояние здоровья детей влияет этажность дома, ориентация дома по частям света, при этом коэффициент линейной корреляции по классам МКБ-10 в домах с однородными характеристиками составил r=0,76. Использование пространственного анализа показателей здоровья детей позволяет найти особенности формирования болезней детей, которые могут быть использованы для повышения эффективности профилактической и диспансерной работы с детьми -
2021 № 10 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В информационных системах медицинских организаций в настоящее время появляется большой объем данных, что требует пересмотра тех производственных отношений, которые существуют в практике работы учреждений здравоохранения.
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я – изучить возможности математических методов, использующих понятие «объект с оценками, находящийся в определенном состоянии» для решения задач управления, которые имеются в практике работы медицинских организаций.
Р е з у л ь т а т ы . Авторы используют термин «производственный процесс», который не характерен для классического описания деятельности медицинской организации. Это обусловлено тем, что подходы к решению задач управления, имеющихся в медицинской организации, справедливы не только для лечебно-диагностической работы, но и для других хозяйственных работ. Новые подходы в решении имеющихся задач управления медицинской организацией состоят в том, что описание решения задачи управления производится в виде некоторого алгоритма, который далее может быть реализован в некотором языке программирования. Оцифровка производственных процессов приводит к необходимости их формализованного описания на языке математики, а также широкому использованию математических методов, на основе которых строятся
алгоритмы решения задач управления. Цепи Маркова позволяют найти общие закономерности в поведении объектов управления в рамках решаемой задачи, которую можно использовать при построении дерева, дающего детальное описание поведения каждого объекта управления. Далее применяется метод ориентированных деревьев с оценками, который дает информацию для написания должностных инструкций работникам МО, на основе которых будет более оптимально решаться задача управления. Следует выделить четыре особенности метода ориентированных деревьев с оценками: позволяет дать детальный анализ последовательности переходов каждого объекта по выделенным состояниям; при наличии большого числа анализируемых объектов, полученное дерево сложно анализировать; можно перестроить ветви дерева;
в ходе построения дерева можно изменять множество состояний, не меняя в исходных данных полученные хронологические последовательности состояний каждого объекта управления. Ориентированные деревья с оценками можно использовать для моделирования производственного процесса, что основано на возможности одновременного изменения как количественных, так и качественных характеристик дерева. В статье приводятся два варианта моделирования с использованием изменений качественных характеристик дерева.
В ы в о д ы . Внедрение цифровизации в здравоохранение требует иного подхода к решению задач управления, которое должно проводиться с широким использованием математических методов на этапах анализа и моделирования. Работу по использованию математических методов в решении задач управления должны организовывать региональные медицинские информационно-аналитические центры. Необходимо проводить работу по формализации производственных процессов, созданию и хранению алгоритмов решения задач управления. Перспективными методами, позволяющими решать большинство задач управления, имеющихся в практике работы медицинских организаций, являются методы цепей Маркова с оценками, ветвящихся процессов с оценками и ориентированные деревья с оценками. -
2021 № 7 Использование методов моделирования для решения задач управления медицинской организацией. Обзор российских научных публикаций
С целью решения таких задач, как улучшение качества оказания медицинских услуг, повышение эффективности функционирования медицинских организаций применяется математическое моделирование. Математическая модель способна выявить все достоинства и недостатки каждого полученного с помощью модели способа достижения поставленной цели, а также оценить объем ресурсов, необходимых для ее достижения.
Цель исследования – описание по научным публикациям российских авторов сложившегося состояния в применении математических моделей для решения задач управления в медицине, здравоохранении и медицинских организациях.
Материалы и методы. Было проанализировано при помощи контент-анализа 355 публикаций (статей и книг), опубликованных за период с 2000 по 2020 годы, авторы которых решали задачи нахождения управленческого решения на основе моделирования. Все 355 публикаций были измерены при помощи 21 бинарной шкалы. Обработка данных для статьи проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 12.0 (компания StatSoft).
Результаты. В ходе исследования было установлено, что наблюдается рост числа публикаций, в которых для решения задачи управления здравоохранением использовалась математическая модель. Наиболее часто модели строились на основе нейронных сетей. Значительная доля публикаций (13,9%) посвящена моделям, основанным на аналитических уравнениях (неравенствах). Чаще всего математические модели разрабатывались для диагностики заболеваний, относящихся к классам «Болезни системы кровообращения» (30,1%) и «Болезни мочеполовой системы» (21,7%). За анализируемый период в 91 научном журнале были опубликованы статьи на темы использования математических моделей для решения задач управления
в здравоохранении и медицине, но лишь в 5 журналах («Врач и информационные технологии», «Известия Юго-Западного государственного университета», «Менеджер здравоохранения», «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», «Математическое моделирование») было опубликовано 15 и более статей на указанные темы.
Выводы. Таким образом, использование математических моделей для решения задач управления здравоохранением и медицинскими организациями является важным инструментом повышения эффективности управления, качества медицинского обслуживания и эффективности работы медицинских организаций. Метод нейронных сетей является наиболее перспективным математическим методом для решения задач управления медицинскими организациями. -
2020 № 7 Современные подходы к построению эффективной модели профилактической работы с детьми
Описаны подходы к анализу информации медицинской информационной системы о прикрепленном к меди-
цинской организации детском населении (22950 детей) для выделения однородных групп с целью построения плана профилактической работы с каждой. Команда экспертов медицинской организации разработала электронный план работы для 4 745 вариантов наблюдения ребенка, который реализуется в виде компьютерной программы, позволяющей автоматически перестраивать план. Он рассматривается как последовательность стандартных операционных процедур. Программа автоматически «перестраивает» календарный план работ с ребенком, позволяя выполнить пропущенные работы в приемлемые для ребенка и исполнителя сроки. Использование подобного планирования особенно необходимо для работы в условиях профилактики COVID‑19. -
2019 № 9 Современные подходы к анализу оказания неотложной медицинской помощи детям
Проведен анализ 112 936 случаев оказания круглосуточной неотложной медицинской помощи в детской поликлинике за 2018 г. Использованы методы многомерного статистического анализа и теории временных рядов. Установлено, что около 30% вызовов приходится на детей первого года жизни. С января по март и с июня по октябрь наблюдается рост числа вызовов. Днями с наибольшим числом вызовов являются 12, 19 и 26 числа месяца. Практически четверть вызовов за неделю приходится на понедельник. Полученная модель структуры длительности обслуживания вызова позволяет оценивать изменения в работе службы неотложной помощи в различные периоды и доказывает необходимость круглосуточной работы.
-
2019 № 8 Современное управление медицинской организацией на основе процессного подхода в российских научных публикациях
Оценена интенсивность и направления развития процессного подхода в управлении медицинскими организациями от момента первых публикаций в российской литературе до настоящего времени. Изучено 282 литературных источника, из которых 235 – по управлению медицинской организацией и 47 работ, в которых анализировалось построение бизнес – процессов на предприятиях немедицинского профиля. Установлено, что для ускорения темпов построения бизнес-процессов в медицинских организациях необходимо использовать компьютерные программы построения процессов.
-
2019 № 3 Формирование новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Обращения пациентов в поликлинику: анализ и моделирование
В рамках формировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь детям перспективным математическим аппаратом для принятия управленческих решений являются цепи Маркова с оценками. Генерирование моделей с различными сценариями при обращениях детей в поликлинику позволило установить, что активизация диспансерной работы ведет к снижению как числа посещений с лечебно-диагностической целью, так к общему числу обращений в поликлинику. Опыт проведения диспансерной работы будет тиражироваться в другие регионы с 2019 года.
-
2019 № 2 Управление медицинской организации на основе цепей Маркова с оценками.
В научных работах последних лет все более активно рассматриваются различные аспекты принятия управленческих решений на основе математических моделей. Перспективным математическим аппаратом для принятия управленческих решений является математический аппарат цепей Маркова с оценками. Достоинство цепей Маркова с оценками состоит в том, что указанный метод адекватно «работает» как с количественными, так и с качественными данными. Моделирование на основе цепей Маркова является разновидностью имитационного моделирования, использующего генераторы случайных чисел. Генерирование моделей с различными сценариями позволяет найти управленческое решение, которое имеет наилучшие характеристики требуемого состояния медицинской организации.
-
2018 № 9 Влияние деятельности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям, на экономику региона
Проведен анализ 467122 записей в медицинской информационной системе организации за 2016 г., характеризующих обращение детей с целью оказания медицинской помощи, 9533 случаев, когда был выдан листок нетрудоспособности (ЛН) по уходу. Оценены затраты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и фонда социального страхования, внутреннего регионального продукта при лечении ребенка. Установлено, что бюджет региона теряет в 8,9 раза больше суммы средств ОМС, затраченных на лечение ребенка, если выдан ЛН. Это требует активного проведения профилактических мероприятий детям
-
2021 № 4 ОТДАЛЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ИММУНОПРОФИЛАТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ НА ОБРАЩЕНИЯ ДЕТЕЙ В ПОЛИКЛИНИКУ
Изучена структура обращений по поводу заболеваний 28 432 детей возраста от 0 до 14 лет, за период с 2006 по 2019 год в медицинскую организацию на фоне проведения вакцинации. Использованы данные медицинской информационной системы. Для сравнения распределений значений у привитых и не привитых детей использован метод «копий пар» и непараметрический критерий Манна-Уитни. Установлено, что анализ данных за длительный промежуток времени, позволяет выявить особые эффекты. Так, прививки, проведенные детям, не ведут к снижению числа обращений по поводу заболеваний, а приводят к изменениям в структуре обращений детей по классам МКБ‑10. У непривитых детей доля обращений по поводу болезней
мочеполовой системы, инфекционных и паразитарных болезней достоверно выше, чем у привитых детей. Начиная с возраста 4 лет, доля обращений привитых детей с болезнями органов пищеварения выше, чем у непривитых. -
2026 № 7 Детская инвалидность вследствие неврологической патологии в экономическом контексте.
Введение. Тенденции показателей заболеваемости неврологического профиля среди детского населения стабильно высокие, усиливая нагрузку экономического бремени инвалидизации при данной патологии на семью и в целом на общество. Иные условия жизни, сложность обучения, социальные смыслы, адаптационные возможности приводят к многофакторной проблеме патологического неврологического статуса ребенка в семье.
Цель исследования: провести анализ инвалидности вследствие неврологической патологии среди детского населения с оценкой предполагаемых социально-экономических потерь.
Материалы и методы. Проведен анализ тенденций инвалидности вследствие неврологической патологии среди детского населения за период 2015–2024 гг.. Проведено анкетирование родителей (законных представителей) по специально разработанной анкете «Изучение доступности неврологической помощи детскому населению», объем составил 2339 респондентов. Для сравнения категориальных данных применялся критерий Хи-квадрат Пирсона, для сравнения количественных данных применялся U-критерий Манна-Уитни.
Результаты. В структуре детской инвалидности болезни нервной системы стабильно занимают 2 место и составляют 18,6%. Динамика детской инвалидности в Оренбургской области от заболеваний нервной системы за наблюдаемый период характеризовалась выраженным трендом со значениями от 41,3 до 46,9 на 10 тыс. детского населения. Уровень выявляемости неврологической патологии по результатам исследования, нами выражен в годах и составляет по значению моды 6,2 года. Средний возраст признания ребенка инвалидом вследствие неврологических заболеваний составляет 12,3 года.
Воздействие на процесс организации медицинской помощи в современных условиях, по мнению родителей основывается на трех проблемных блоках организации: неврологическом статусе ребенка, финансовых возможностях родителей и уровне территориальной доступности, которые можно объединить в несколько нетривиальных аспектов, находящихся на стыке неврологии, социологии, экономики и цифровизации.
Выводы. При детской неврологической инвалидности самые тяжелые траты сосредоточены в семье. Это делает инвестиции в раннее вмешательство и поддержку ухаживающих не просто медицинской необходимостью, но и экономически выгодной стратегией для государства. -
2025 № 4 Заболеваемость населения ведущими нозологическими формами эндокринной патологии.
Введение. Несмотря на прогресс современной медицины, в настоящее время проблема эндокринных заболеваний является актуальной для большинства стран мира, и Российская Федерация не исключение. В структуре заболеваемости населения эндокринными болезнями лидируют сахарный диабет, болезни щитовидной железы и ожирение. В связи с этим становится актуальным изучение заболеваемости населения этими нозологическими формами. Анализ научной литературы по данному вопросу позволит определить основные направления для совершенствования существующей системы оказания медицинской
помощи по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации населения, страдающего сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы и ожирением. Цель: провести обзор актуальных проблем и данных по заболеваемости населения ведущими нозологическими формами эндокринной патологии, опубликованных в научной литературе. Материалы и методы. Обзор литературы проведен путем поиска по теме настоящего исследований научных работ, размещенных в базах данных PubMed-Central, eLibrary по ключевым словам: эндокринная патология, заболеваемость эндокринными болезнями, сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы. Из первичного сформированного реестра для анализа были отобраны научные
труды опубликованные в период с 2019 по 2024 г. г. в научных журналах и материалах научно-практических мероприятий по теме настоящего исследования. Результаты. Установлен достаточно высокий научный и практический интерес к управлению болезнями эндокринной системы среди населения. Показана высокая распространенность и неуклонный рост населения заболеваемостью эндокринной патологией. Согласно данным всемирной организации здравоохранения в мире зарегистрировано более 200 млн. человек, страдающих эндокринной патологией. В Российской Федерации эндокринные заболевания составляют одну из наиболее важных медико-социальных проблем. Заболевания эндокринной системы часто сопровождаются
развитием осложнений, существенно сокращающих продолжительность жизни, и являются триггерами для развития другой патологии. При этом эндокринные заболевания отличаются высокой «стоимостью» как для пациента, так и для всей системы здравоохранения. Анализ научной литературы показал, что ведущими нозологиями эндокринной патологии в структуре заболеваемости являются сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и ожирение. Несмотря на глубокое понимание причин их развития, факторов риска, имеющихся разработок по ранней диагностике, эффективному лечению, по-прежнему,
актуальной является проблема неблагоприятных исходов при этих заболеваниях. Заключение. Целью настоящего обзора литературы стала демонстрация знакомства с уже известными данными по соответствующей теме. Анализ научной литературы показал, что в структуре заболеваемости лидируют сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и ожирение. Опубликованные данные по различным аспектам управления этими заболеваниями позволяют сориентироваться в научных работах
по данной теме. Установлено, что, несмотря на понимание причин их развития, факторов риска, существующих методов ранней диагностики и лечения, актуальной остается проблема неблагоприятных исходов и поиск эффективных мер по их решению. -
2020 № 6 Применение метода анализа «ориентированных деревьев с оценками» для выявления региональных особенностей формирования патологии молочных зубов у детей
С целью выявления региональных особенностей последовательности поражения молочных зубов у детей использованы данные медицинской информационной системы детской больницы с применением метода «ориентированных деревьев
с оценками». Были проанализированы данные 3 405 детей возраста до 6 лет, обратившихся к врачу-стоматологу по поводу заболеваний молочных зубов на протяжении 2015–2018 годов. Они имели 17 462 обращения. Установлено, что у 516 детей первым заболевшим молочным зубом был 51, при среднем возрасте 2,72 года. Вторым либо – 61 (237 пациентов, со средним возрастом 2,91 года), либо 52 (224 пациента, со средним возрастом 2,58 года). У 113 пациентов наблюдалась последовательность впервые выявленных заболевших молочных зубов 51–52–61. 59,9% пациентов имели заболевание только одного зуба, 3,1% – двух и 27% – трех и более зубов. Рассчитано, что если первым заболевшим молочным зубом является премоляр, то с вероятностью 0,619 следующим будет также премоляр. Применение метода позволило установить региональные особенности последовательности поражения молочных зубов у детей и разработать подходы к индивидуальной профилактике.