Люцко В. В. - все статьи автора в журнале
-
2021 № 3 Нормы времени на выполнение лабораторных исследований специалистами клинико-диагностических и микробиологических лабораторий
Введение. Изменение материально-технических условий и внедрение высокотехнологичных методов в области
здравоохранения, как и в любой другой отрасти, свидетельствует о необходимости изучения рабочего процесса специалистов с для принятия организационных решений по оптимизации их деятельности.
Ц е л ь и с с л е д о в а н и я : установление норм времени на проведение лабораторных исследований и структуры затрат рабочего времени специалистов с высшим образованием, занятых клинической лабораторной диагностикой.
М а т е р и а л и м е т о д ы . В рамках реализации плана мероприятий («дорожная карта») по утверждению типовых отраслевых норм труда в сфере здравоохранения в 2016–2020 гг. с привлечением главных специалистов Минздрава РФ в пилотных субъектах страны проведены фотохронометражные исследования и экспертная оценка рабочего процесса специалистов с высшим образованием, занятых лабораторной диагностикой. Фотохронометражное исследование и экспертная оценка рабочего процесса специалистов с высшим образованием, занятых лабораторной диагностикой, проведены по специально разработанным картам технологических операций, на основе которых проведена статистическая обработка данных и установлены затраты рабочего времени специалистов. Расчеты норм времени проведены с учетом выполнения лабораторных исследований с применением автоматизированных и полуавтоматизированных технологий рабочего процесса и полуавтоматических методов. Для оценки полученных данных применялись аналитически-исследовательский и аналитически расчетный методы, а также экспертный (на основании опыта ведущих специалистов по лабораторной диагностике) и статистический (данные форм федерального статистического наблюдения № 30) методы. В исследовании участвовали высококвалифицированные специалисты, имеющие стаж работы в данной отрасли не менее пяти лет.
Р е з у л ь т а т ы . Установлено, что в структуре затрат рабочего времени специалистов с высшим образованием, занятых лабораторной диагностикой, более половины рабочего времени (54,3%) занимает основная деятельность, работа с медицинской документацией занимает до 14,5% рабочего времени. Минимальное время в структуре затрат рабочего времени приходится на прочую деятельность (4,1%).
З а к л ю ч е н и е . Установлена средняя продолжительность различных видов лабораторных исследований, что позволит рационально планировать объемы деятельности и провести расчет численности специалистов с высшим образованием для выполнения клинических лабораторных исследований с применением современных технологий в трудовом процессе. -
2017 № 6 Затраты рабочего времени врачей-специалистов, связанных с посещением одним пациентом врача-фтизиатра, врача-хирурга и врача-дерматовенеролога
В соответствии с пунктом 3 Правил разработки и утверждения типовых норм труда, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. № 804 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 46, ст. 4583) и пунктом 19 плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 2, ст. 130; № 45, ст. 5863; 2014, № 19, ст. 2468), в 2016 г. прове дены фотохронометражные наблюдения за рабочим процессом врачей-фтизиатров, врачей-хирургов и врачейдерматовенерологов. Работа проводилась в соответствии с методикой проведения фотохронометражных исследований в течение десяти рабочих дней за двумя врачами по каждой специальности. Результаты исследования показали необходимость разработки новых нормативных документов по установлению норм времени на посещение одним пациентом врачей-фтизиатров, врачей-хирургов и врачей-дерматовенерологов, оказывающих первичную специализированную помощь в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
-
2026 № 3 Опережающее управление и асимметричная адаптация: составляющие единого процесса антинаркотической стратегии в регионе.
За период 2014–2024 гг. наркоситуация в Кабардино-Балкарской Республике претерпела качественную трансформацию: от опиатно-героиновой модели потребления к синтетическо-политоксикологической фазе. Проведённый анализ статистических и эпидемиологических данных наркологической службы региона выявил рост числа смертей от острых отравлений наркотическими средствами и психоактивными веществами (НС и ПВ) в 5,9 раза (на 486%) по сравнению с 2014 г.
Цель исследования заключается в комплексном анализе трансформации наркоситуации в Кабардино-Балкарской Республике в 2014–2024 гг. и в научном обосновании необходимости перехода к опережающей модели управления, учитывающей феномен асимметричной адаптации нелегального наркорынка и усиление токсикологической агрессивности синтетических веществ.
Результатом стало определение доминирующих причин летальных исходов от употребления синтетических опиоидов (метадон и его комбинации), что отражает смену химического профиля наркорынка и повышение его токсикогенности.
Параллельно выявлено увеличение доли пациентов с диагнозом «пагубное (с вредными последствиями) потребление НС и ПВ» до 77% от общего числа лиц с синдромом зависимости, что указывает на смещение наркоситуации в доклиническую фазу.
Выводы. Выявлена критическая необходимость внедрения механизмов опережающего управления в антинаркотической политике региона. Эти механизмы, ориентированные на раннее выявление и предотвращение рецидивов, обеспечивают эффект асимметричной адаптации институционального ответа к динамично меняющемуся наркорынку.
Таким образом, опережающее управление системой здравоохранения и асимметричная адаптация представляют собой взаимосвязанные стороны единого процесса – динамической реакции и контрреакции в системе «наркорынок – институциональный ответ». -
2025 № 9 Опыт сравнения международных стандартов качества медицинской деятельности и поиск новых управленческих решений при оказании медицинской помощи по профилю «Оториноларингология» в амбулаторных условиях.
В научном исследовании представлен опыт сравнения международных стандартов качества медицинской деятельности, что при комплексном подходе к работе позволяет изучить механизмы реализации и потенциальные возможности их практического применения, выявить сильные и слабые стороны мировых стандартов, а также предложить новые управленческие решения, которые могут быть использованы в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в частности, по профилю «Оториноларингология».
Цель исследования: поиск новых управленческих решений при оказании медицинской помощи по профилю «Оториноларингология» в амбулаторных условиях на основании опыта сравнения международных стандартов качества медицинской деятельности.
Материал и методы. В рамках данной работы были использованы следующие методы: аналитический, контент-анализ литературы, а именно положений международных стандартов качества медицинской деятельности и действующей нормативно-правовой базы.
Результаты. Международные стандарты JCI четко структурированы и признаны медицинским сообществом во всем мире, а также поддерживают внедрение инновационных технологий в здравоохранении, что способствует развитию отрасли и обеспечению высокого уровня качества и безопасности медицинской деятельности. Стандарты ACQH также отличаются детализацией положений, реализуемых в медицинской практике, поскольку имеют сходную терминологию с российскими критериями оценки качества медицинской помощи, регламентированными Приказом МЗ РФ № 203н. Нами был выявлен ряд направлений, имеющих потенциальную возможность применения и адаптации в отечественных нормативных документах
в целях совершенствования оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе по профилю «Оториноларингология».
Выводы. По итогам проведенного сравнительного анализа мировых стандартов качества и безопасности медицинской деятельности (JCI и ACQH) было установлено, что оба международных документа предоставляют уникальные возможности для совершенствования процессного подхода к организации медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «Оториноларингология». -
2025 № 5 Пути оптимизации алгоритма маршрутизации пациентов с диабетической ретинопатией в Томской области.
Диабетическая ретинопатия является серьезным осложнением сахарного диабета, которое при позднем выявлении угрожает значительным снижением или полной потерей зрения. По причине роста количества больных сахарным диабетом актуальность вопроса ранней диагностики и своевременного лечения его микрососудистых осложнений диктует необходимость проработки и создания четкого алгоритма ведения пациентов с диабетической ретинопатией от амбулаторно-поликлинического этапа до получения специализированной и высокотехнологичной помощи, в том числе формирования новых эффективных
схем маршрутизации этих пациентов.
Цель исследования: оценить новую схему маршрутизации пациентов с диабетической ретинопатией в структуре модели организации медицинской помощи по профилю «Офтальмология» на территории Томской области.
Материалы и методы. В качестве материалов использованы данные федерального статистического наблюдения, форма № 12. Использовали методы статистического анализа: метод описательной статистики, анализ динамических рядов. Обработка данных осуществлялась с использованием электронных таблиц «MSOffice Excel 2010» и пакета прикладных программ «Statistica» for Windows 10.0.
Результаты. В Томской области было принято решение о разработке новой модели организации медицинской помощи по профилю «Офтальмология» при диабетической ретинопатии, включающей создание экспертного Центра патологии сетчатки с одновременным оснащением медицинских организаций фундус-камерами для цифровой фоторегистрации глазного дна у пациентов с сахарным диабетом и передачей ретинальных фотографий из медицинских организаций в Центр по защищенным каналам связи. Скрининг проводится в амбулаторных условиях 1 раз в год на базе кабинетов медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений. Первые результаты тестирования новой организационной модели на базе шести медицинских организаций показали, что большинство пациентов с диабетической ретинопатией выявляется на ранней
стадии (73,76%). Доля выявленной патологии глазного дна от всех пациентов с сахарным диабетом в среднем составляет 21,03+1,06%, что значительно выше, чем при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Также оптимизацией алгоритма маршрутизации предусматривается постепенное увеличение охвата пациентов с сахарным диабетом до 80–100%, с ежегодным ростом в 20%. Ожидаемые результаты проекта позволят снизить инвалидность по зрению вследствие диабетической ретинопатии в Томской области.
Заключение. Предложенная модель оптимизации алгоритма маршрутизации диабетической ретинопатии подходит к региональным условиям на территории Томской области. Так, используя существующий кадровый и организационный ресурс, при относительно минимальных финансовых затратах на её реализацию достигается максимальный охват цифровым скринингом пациентов с сахарным диабетом и своевременное начало лечения диабетической ретинопатии.
Область применения результатов. Результаты проведённого исследования могут представлять интерес для организаторов здравоохранения, практических врачей, ординаторов и аспирантов медицинских ВУЗов. -
2024 № 4 Центр патологии сетчатки в рамках новой модели организационной структуры по профилю «Офтальмология» при диабетической ретинопатии.
Самыми серьезными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения, одним из которых является диабетическая ретинопатия, как наиболее распространенная причина потери зрительных функций среди больных диабетом и ведущая причина слепоты и слабовидения среди работающего населения. Однако при рационально организованной системе скрининга и раннем выявлении данного осложнения более 80% случаев слепоты могут быть предотвращены или излечены. Одним из таких подходов является создание специализированного офтальмологического Центра, который позволит вывести медицинскую помощь больным с осложнениями СД на качественно новый уровень.
Цель исследования: оценить функциональную роль созданного центра патологии сетчатки в рамках новой информационной и технологической модели медицинской помощи по профилю «Офтальмология» при диабетической ретинопатии в Томской области.
Материалы и методы. В качестве материалов использованы данные федерального статистического наблюдения, форма № 12. Методы статистического анализа: аналитический, метод описательной статистики. Критическим уровнем значимости принято значение р <0,05 (95%). Обработку данных проводили с применением электронных таблиц «MSOffice Excel 2010» и пакета прикладных программ «Statistica» for Windows 10.0.
Результаты. В настоящее время в Томской области реализуется новая модель телемедицинской службы мониторинга диабетической ретинопатии на основе технологии искусственного интеллекта, включающей в себя региональный экспертный Центр патологии сетчатки как головное организационно-методическое подразделение, функционирующее во взаимодействии с учреждениями здравоохранения. Задачей Центра является раннее выявление диабетической ретинопатии с дальнейшим организационным и методическим сопровождением выявленных случаев. Деятельность Центра регламентирована региональной правовой документацией, которая направлена на регулирование его работы и адаптацию новой схемы маршрутизации пациентов с диабетической ретинопатией. Ожидаемые результаты деятельности полностью соответствуют федеральному проекту «Борьба с сахарным диабетом» и позволят снизить прогнозируемую инвалидность по зрению вследствие диабетической ретинопатии в Томской области до 80%, что положительно отразится на основных показателях деятельности офтальмологической службы в регионе.
Выводы. Новая модель медицинской помощи позволяет объединить в единую организационную и цифровую сеть Центр патологии сетчатки, кабинеты профилактики медицинских организаций, оснащенные фундус-камерами для проведения фотографий глазного дна у пациентов с сахарным диабетом, с возможностью обмена данными между включенными в сеть медицинскими организациями и Центром. Все эти организационные изменения положительно отразятся на снижении показателя общей заболеваемости ДР в регионе. -
2014 № 8 Затраты рабочего времени врачей амбулаторного звена по данным фотохронометражных исследований
В целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и в соответствии с Планом мероприятий по нормированию труда в здравоохранении Межведомственной рабочей группы по организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения в течение 2 рабочих недель проведено фотохронометражное наблюдение за работой двух специалистов: врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики, неврологов, оториноларингологов, офтальмологов и акушеров-гинекологов, в 17 пилотных территориях страны. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости совершенствования нормативных документов по установлению норм нагрузки врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению, в сторону увеличения времени на посещение одного пациента.
-
2021 № 4 ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ СРЕДИ ДЕТЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА 2014–2018 ГГ.
Сахарный диабет среди детей представляет одну из актуальных проблем здравоохранения в силу высокой заболеваемости и инвалидности.
Цель исследования – установление основных тенденций заболеваемости у детей.
Материалы и методы. Проведен статистический анализ данных отчетных форм федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за период с 2014 по 2018 гг.
Результаты. За анализируемый период общая заболеваемость сахарным диабетом в Российской Федерации среди детей в возрасте 0–17 лет увеличилась на 28,1%. В динамике за 2014–2018 гг. первичная заболеваемость сахарным диабетом среди детей в возрасте 0–17 лет в Российской Федерации увеличилась на 15,5%. 94,9% случаев сахарного диабета у детей приходится на сахарный диабет I типа. В динамике за 2014–2018 гг. он вырос на 26,2%.
Выводы. Результаты анализа заболеваемости сахарным диабетом среди детей свидетельствуют о необходимости разработки первичной профилактики диабета I типа у детей и повышение информированности населения о здоровом образе жизни у детей. -
2025 № 10 Анализ организационных подходов к диагностике и лечению хронического риносинусита: итоги опроса врачей-оториноларингологов.
Хронический риносинусит в структуре всей ЛОР-патологии является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, сопряженных со значительными социально-экономическими издержками вследствие утраты трудоспособности и высоких затрат на лечение пациентов.
Цель настоящего исследования заключается в изучении организационных технологий в части диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух на основании данных, полученных в результате сплошного анкетирования врачей-оториноларингологов в субъектах РФ.
Материалы и методы. Был проведен контент-анализ литературы и нормативно-правовой базы по изучаемой тематике.
В качестве основного метода исследования использовался социологический метод, а именно, анкетирование 603 врачей-оториноларингологов из 39 субъектов РФ с помощью оригинального вопросника «Роль человеческого потенциала врачей-оториноларингологов в предупреждении медицинских рисков при оказании медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями верхнечелюстной пазухи».
Результаты и обсуждение. Средний возраст респондентов составил 43,7±9,4 лет, из которых 47,1% – мужчины. Медиана стажа работы по специальности составила 8,0 лет. При этом, 76,5% респондентов указали, что направляют пациентов с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух в стационар. Среди необходимых диагностических исследований 82,4% респондентов отметили переднюю риноскопию, эндоскопию полости носа, рентгенографию и компьютерную томографию околоносовых пазух, а также общий анализ крови. Однако, 17,6% опрошенных врачей не обозначили всех диагностических методов. На необходимость консультации смежных специалистов указали лишь 13,7% опрошенных. Для дальнейшего лече-
ния в стационаре пациентов направляли 83,3% врачей. В большинстве случаев целью направления являлось проведение хирургического лечения. Необходимость предоперационной подготовки перед полипэктомией всем пациентам обозначили 91,0% врачей, 7,5% врачей указывали на необходимость подготовки только при патологии легких и 5,1% в случае иных сопутствующих патологий. На необходимость выполнения повторной компьютерной томографии околоносовых пазух в послеоперационном периоде указали 44,1% врачей, через 6 месяцев – 72,9% врачей.
Заключение. Проведенное исследование подчеркивает важность комплексного подхода к организации лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с хроническим риносинуситом и необходимость повышения доступности медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), увеличения осведомленности пациентов с помощью школ здоровья, стандартизации подходов и усиления междисциплинарного взаимодействия с целью повышения эффективности лечения пациентов. -
2023 № 12 Оценка взглядов медицинского персонала на эффективность оказания психиатрической помощи в Московской области.
Актуальность. В субъектах Московского региона осуществлялось преобразование и усовершенствование структур, оказывающих психиатрическую помощь населению (с 2010 года – в г. Москве, с 2021 г. – в Московской области). Согласно постановлениям ВОЗ, проводилось уменьшение объёма оказания психиатрической помощи в условиях стационаров, с одновременным увеличением значимости и развитием амбулаторной помощи.
Цель: оценка взглядов сотрудников медицинских организаций, оказывающих психиатрическую медицинскую помощь, на результаты реструктуризации ее оказания в Московской области.
Методы. Анонимное анкетирование медицинских работников, оказывающих помощь по профилю «Психиатрия» (N=236).
Результаты. Проведенные реформы положительно оцениваются опрошенными медработниками. Согласно проведенному опросу – в результате реорганизации улучшилась оснащенность стационаров современным оборудованием. Отмечается совершенствование методов обследования. Как результат проведенной реорганизации, отмечено возросшее качество медицинской помощи и ее доступность на местах, увеличился коечный фонд дневных стационаров. В стационарном звене отмечено увеличение комфортности пребывания пациентов. Действующие протоколы оказания психиатрической помощи населению нуждаются в регулярном обновлении, как указало большинство респондентов. На основании анкетирования удалось установить, что стационарное звено, как и психиатрическая служба в целом, нуждается в увеличении выделения бюджетных
средств. Согласно мнению опрошенных, направления для дальнейшего развития психиатрической службы включают: создание единых лечебно-профилактических учреждений из психоневрологических диспансеров и психиатрических стационаров, увеличение доли амбулаторной помощи, улучшение координационного взаимодействия с общесоматическими медицинскими организациями, внедрение оказания психиатрической помощи в общесоматическую сеть.
Заключение. Согласно данным анкетирования, большинство респондентов оценивают результативность выполненных реформ положительно. Последующее совершенствование психиатрической службы Московской области должно включать увеличение доли амбулаторной помощи и улучшение координационного взаимодействия с общесоматической сетью, максимально эффективное использование ресурсов с учетом потребностей населения. -
2016 № 2 Затраты рабочего времени врачей-специалистов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
В целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и в соответствии с Планом мероприятий Минздрава по нормированию труда в здравоохранении, утверждённым Межведомственной рабочей группой по организации нормирования труда, разработке профессиональных стандартов и уровней квалификации в сфере здравоохранения, проведено фотохронометражное наблюдение в течение 2-х рабочих недель за рабочим процессом двух специалистов: врача-кардиолога, врача-эндокринолога и стоматолога-терапевта в 20 пилотных территориях страны. Анализ данных фотохронометражного наблюдения выявил необходимость разработки нормативных документов по установлению норм нагрузки специалистов, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению в связи с увеличением времени на посещение одним пациентом.
-
2026 № 2 Форсайт-ячейка–элемент фрактально-кибернетической архитектуры цифрового когнитивного управления антинаркотической системы.
Актуальность исследования обусловлена ускоряющейся трансформацией наркоситуации в условиях цифровизации и глобальной взаимосвязанности социальных систем. Современные угрозы, связанные с распространением психоактивных веществ, приобретают фрактально-рекурсивный характер: международные изменения наркорынка немедленно вызывают локальные каскадные эффекты на региональном уровне.
Поэтому исследователями предложено рассматривать мезоуровень управления в качестве совокупности Форсайт-ячеек – элементарных когнитивных модулей, функционирующих в режиме рекурсивных контуров опережающей и обратной связи. При этом сделано предположение, что каждая Форсайт-ячейка выполняет функции по прогнозу, адаптации, координации и контролю в роли цифрового двойника регионального сегмента антинаркотической системы.
Целью исследования стало научное обоснование Форсайт-ячейки как элементарной голографической единицы фрактально-кибернетической архитектуры антинаркотической системы, обеспечивающей согласованность контуров опережающей и обратной связи, адаптивность и цифровую масштабируемость управления на мезоуровне.
Результат. По мнению авторов, модель обеспечивает замыкание кибернетического цикла управления: данные – прогноз – решение – действие – оценка – корректировка. Интеграция Форсайт-ячеек в цифровую платформу региона позволит реализовать адаптивное, самообучающееся управление антинаркотической политикой, обеспечивающее устойчивость и функциональное разнообразие системы в соответствии с законом необходимого разнообразия Эшби.
Вывод. Авторами обосновано, что фрактально-кибернетическая архитектура формирует голографическую целостность управления, при которой каждая Форсайт-ячейка содержит функциональную модель системы в миниатюре, обеспечивая цифровую жизнеспособность антинаркотической политики в отрасли здравоохранения.
Переосмысление цифровых технологий не как систем мониторинга, а как активных регуляторов поведения сложной системы придаёт практическую значимость разработанному подходу: он допускает поэтапное и масштабируемое внедрение в региональные антинаркотические программы без необходимости организационной реорганизации, обеспечивая упреждающую адаптацию к динамике социального риска в режиме реального времени. -
2023 № 7 Экономический эффект оказания медицинской помощи с использованием одномоментной дентальной имплантации одним специалистом.
Актуальность. Рассмотрен экономический эффект при внедрении новой организационной модели «стоматолог-имплантолог-ортопед». Получены оптимизация работы, экономия средств МО и рост ответственности врача-стоматолога, владеющего смежными специальностями «Стоматология ортопедическая» и «Стоматология хирургическая».
Цель исследования: проведение оценки экономического эффекта при оказании медицинской помощи с использованием одномоментной дентальной имплантации.
Материалы и методы. Исследование проведено в стоматологической поликлинике АУЗ УР «РСП МЗ УР» г. Ижевска Удмуртской Республики. Экономический эффект оценивался при сравнении двух моделей оказания медицинской помощи по ортопедической стоматологии с использованием дентальной имплантации: первый – медицинская услуга оказывалась двумя отдельными бригадами (1 – по оказанию хирургической помощи; 2 – по оказанию ортопедической помощи); второй – медицинская услуга оказывалась одной бригадой, имеющей право на оказание данного вида помощи.
Результаты. Экономический эффект при оказании медицинской помощи с использованием одномоментной дентальной имплантации одним специалистом позволил сократить использование площадей медицинской организации, количество штатных должностей медицинских сестер и уменьшил расходы медицинской организации на проведение консультации.
Выводы. При внедрении новой организационной модели «стоматолог-имплантолог-ортопед» получен экономический эффект за счет снижения штатных должностей, уменьшения затрат на заработанную плату и рационального использования площадей МО. Все это способствует оптимизации работы медицинской организации, экономии средств МО без снижения качества оказываемых услуг и росту ответственности одного специалиста за конечный результат проведенного лечения на данный момент и в перспективе, что является одним из главных факторов ценностно-ориентированного подхода в здравоохранении.