Карякин Н. Н. - все статьи автора в журнале
-
2020 № 4 Обучение клиническим рекомендациям и оценка уровня знаний врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, с применением дистанционных обра- зовательных технологий
Внедрение клинических рекомендаций является актуальной задачей, при этом важно соблюдение преемственности между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью. Были разработаны дистанционные учебные курсы по 25 модулям, создана система проведения тестирования, что было реализовано при обучении 1928 врачей из 128 медицинских организаций трех регионов. Целью работы было проведение анализа и оценки эффективности разработанного и реализованного комплекса мероприятий по обучению и тестированию врачей трёх регионов России, принимающих участие в оказании первичной медико-санитарной помощи, по вопросам внедрения клинических рекомендаций. Анализ данных проводился с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics 16. Проверка выборок на нормальность распределения проводилась с использованием метода Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости отличий в случаях отличия распределения в выборках от нормального был применён непараметрический тест Уилкоксона для зависимых выборок. Уровень статистической значимости был определён как p ≤ 0,05.
Программа работы состояла из пяти этапов и включала разработку и проведение дистанционных курсов в формате мульти- медиалекций для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по изучению ряда клинических рекомендаций, а также проведение первичного и повторного тестирования с автоматизированной оценкой результатов по группам клинических рекомендаций на уровне региона, медицинской организации и конкретного врача.
Оригинальное программное обеспечение позволило проводить оценку исходного и полученного уровня знаний, получать дифференцированные результаты в режиме онлайн и на этой основе давать обоснованные адресные рекомендации как по дальнейшему обучению конкретного работника, так и по планированию учебных мероприятий в регионе в целом. Разработанная методология дистанционных образовательных циклов позволяет обеспечить обучение значительного числа врачей в относительно короткие сроки с проведением оперативного контроля качества знаний врачей различных специальностей, ввиду чего апробированная система может быть легко масштабирована и адаптирована для решения любых задач по повышению профессиональных компетенций врачами. -
2026 № 6 Динамическая прогностическая модель как инструмент прогноза укомплектованности врачебными кадрами на региональном уровне.
Стабильно низкая обеспеченность врачебными кадрами в ряде субъектов Российской Федерации сохраняется, несмотря на систематически принимаемые организационные меры, что указывает на системный характер проблемы и недостаточность применяемых инструментов её анализа.
Цель исследования: разработать методику прогноза обеспеченности кадрами на региональном уровне на основе многоуровневого анализа факторов (демографических, естественной убыли кадров, трудовой миграции и целевой подготовки специалистов), оценить её аналитические возможности и практическую применимость.
Методы. Ретроспективный анализ данных федерального статистического наблюдения (форма № 30) за 2018–2023 гг.; сравнительный анализ трёх методологических подходов к прогнозированию врачебных кадров; апробация модели «ПрогнозМед-Кадр» на региональных данных (базовый год – 2023 г., горизонт – 2035 г.).
Результаты. Обеспеченность врачами во Владимирской области в течение более 10 лет удерживается на уровне 26–28 на 10 тыс. населения – на 27% ниже среднероссийского показателя. Действующая методика расчёта потребности (приказ Минздрава России № 974 от 29.11.2019) носит статический характер: опирается на плановые объёмы территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) и не предусматривает прогноза предложения кадров. Предложенный авторами подход позволил спрогнозировать показатели, при сохранении сложившихся тенденций модель прогнозирует снижение обеспеченности с 27,9 до 19,9 на 10 тыс. населения к 2035 г. с потерей 1 202 врачей (32,8%).
Выводы. В ходе исследования разработаны сценарии развития обеспеченности врачами во Владимирской области.
Нормативный расчёт воспроизводит кадровый дефицит, оставляя за рамками анализа факторы, определяющие его долгосрочную динамику. Регионам с устойчивым дефицитом необходима динамическая прогностическая модель, учитывающая возрастное выбытие, трудовую миграцию и отложенный эффект подготовки кадров. -
2024 № 5 Клинико-экономический анализ эффективности использования индивидуальных и серийных имплантатов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.
Одним из актуальных вопросов современной медицины является необходимость улучшения результатов оперативного лечения пациентов с остеоартрозом крупных суставов III стадии (по классификации Н. С. Косинской), а также c расшатыванием компонентов эндопротезов тазобедренного и коленного суставов за счет использования методик, имеющих высокую клинико-экономическую эффективность и включающих применение компьютерного моделирования и аддитивных технологий 3D-печати.
Цель исследования: проведение клинико-экономического анализа эффективности использования индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов в оперативном лечении пациентов с коксартрозом III стадии (по классификации Н. С. Косинской), а также c расшатыванием имплантатов тазобедренного и коленного суставов.
Методы исследования: клинико-рентгенологический, компьютерно-томографический, биомеханический, статистический, аналитический, социологический. В исследование включено 348 пациентов, которые были разделены на 10 групп в зависимости от используемых в их лечении индивидуальных и серийных компонентов эндопротезов.
Результаты. Эффективность оперативного лечения коксартроза III cтадии с использованием индивидуальных ацетабулярных имплантатов при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава, оцениваемая с помощью QALY, составила 0,79, а показатель CER («затраты-эффективность») – 350 424,7. При этом применение только серийных компонентов эндопротеза в аналогичной операции привело к снижению CER до 262 977,2 и QALY до 0,63. Эффективность реэндопротезирования тазобедренного сустава с применением индивидуальных имплантатов при IIIa типе дефекта вертлужной впадины составила 0,77 (CER –
341 110), при IIIb – 0,6 (CER – 496 754,3). При использовании серийных компонентов эндопротеза в аналогичной операции при IIIa типе дефекта вертлужной впадины QALY составила 0,4 (CER – 540 462,5), при IIIb – 0,4 (CER – 653 500,5). Наилучшие показатели QALY (0,15) и CER (1 348 892) также были получены при применении индивидуальных ацетабулярных имплантатов из костного цемента в реэндопротезировании тазобедренного сустава по поводу перипротезной инфекции в сравнении со стандартными спейсерами (QALY – 0,07; CER – 2 845 801). Эффективность оперативного лечения пациентов с наличием костных дефектов типа 2B и 3 по AORI с использованием индивидуальных имплантатов при ревизионном эндопротезировании коленного
сустава составила 0,83 (CER – 494 236,8), с использованием серийных конструкций – 0,44 (CER – 939 489,4).
Выводы. Использование индивидуальных компонентов эндопротезов в тотальном эндопротезировании у пациентов по поводу коксартроза III стадии (по классификации Н. С. Косинской), а также расшатывания имплантатов тазобедренного и коленного суставов позволило достигнуть более высоких показателей эффективности оперативного лечения в сравнении с имплантацией только серийных конструкций. Применение аддитивных технологий 3D-печати во всех случаях, кроме реэндопротезирования коленного сустава при костных дефектах типа 2B и 3 по AORI, приводило к повышению затрат на лечение больных.
В результате проведенного клинико-экономического анализа было выявлено, что применение индивидуальных имплантатов, изготовленных с помощью 3D-печати, в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава при IIIa и IIIb дефектах вертлужной впадины, септическом расшатывании компонентов ранее установленного эндопротеза, а также в реэндопротезировании коленного сустава при наличии костных дефектов типа 2B и 3 по AORI позволяет достигнуть наилучших значений показателя «затраты-эффективность» (CER) и является «строго предпочтительным» в сравнении с имплантацией только серийных конструкций. -
2024 № 6 Ранняя диагностика злокачественных новообразований кожи с использованием программного продукта на основе искусственного интеллекта и его медико-экономический эффект.
Злокачественные новообразования кожи (далее ЗНК) занимают ведущее место в структуре онкологических заболеваний в Российской Федерации (женское население: ЗНК – 13,4%, меланома кожи (далее МК) – 2,2%; мужское население: ЗНК – 9,8%, МК – 1,73%). В последние 10 лет отмечается растущий уровень заболеваемости ЗНК [1].
Появление новых методов лечения приводит к повышению эффективности, но вместе с тем неизменно наблюдается рост стоимости лечения. В Российской Федерации основная доля затрат на МК – это прямые медицинские затраты (52%). Косвенные затраты составляют 14%, что связано с наступлением нетрудоспособности, так как заболевание характерно для людей работоспособного возраста. Прямые немедицинские затраты, несмотря на небольшие размеры социальных пособий, также составляют значительную часть общего экономического бремени (порядка 34%). [2]. Расходы на ведение пациента с МК
начальных стадий существенно ниже, чем на ведение пациента в нерезектабельной стадии III/IV [3],[4],[5],[6]. При этом радикальное хирургическое лечение меланомы I стадии может повысить количество положительных исходов при меланоме кожи.
[8] В целом можно констатировать, что диагностика МК на поздних стадиях приводит к росту стоимости лечения.
Кроме вышесказанного необходимо отметить, что специалисты первичной медико-санитарной помощи первые, кто сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики ЗНК с доброкачественными новообразованиями кожи [9], [10]. При
проведении визуального осмотра данными специалистами чувствительность распознавания МК составляет 40,2%, что в два раза ниже по сравнению с опытным дерматологом 92% [11], [12].
Учитывая серьезность обозначенной проблематики, поиск и внедрение новых подходов для раннего выявления ЗНК выходят на первый план. В качестве возможных решений можно отметить предложенные в последнее время различные методы раннего выявления ЗНК в виде использования мобильных приложений, работающих на основе искусственного интеллекта и теледерматологии, что позволяет расширить возможность систем визуализации, помочь в выявлении ЗНК специалистам первичного звена [13],[14],[15],[16],[17],[18]. Не менее актуальным вопросом остается внедрение эффективной системы профилактики и ранней диагностики ЗНК, которая включала бы в себя массовый скрининг населения на доамбулаторном этапе и использование современных методов диагностики в виде мобильных приложений на амбулаторном этапе, при любой
причине обращения пациента к врачу первичного звена.
С 2023 года в Российской Федерации в двух регионах (Нижегородская область, Республика Татарстан) проводится пилотный проект «Регион без меланомы», реализация которого поддерживается программой «Приоритет‑2030» национального проекта «Наука и университеты». Проект включает массовый скрининг населения на наличие ЗНК при помощи мобильного приложения «ПроРодинки». Для ускоренной маршрутизации пациентов к онкологу с подозрением на ЗНК, в регионе выделена
прямая call-линия в онкологическом диспансере. В декабре 2023 года приложение получило статус медицинского изделия, что позволяет врачам первичного звена здравоохранения широко пользовать мобильное приложение для раннего выявления ЗНК при условии его интеграции в ЕГИС (единая государственная информационная система здравоохранения региона).
Цель: оценить медико-экономическую эффективность программы ранней диагностики ЗНК «Регион без меланомы» на доамбулаторном этапе на региональном уровне с использованием мобильного приложения.
Материал и методы. В работе использовался телефонный опрос пользователей из разных регионов Российской Федерации приложения «ПроРодинки», получивших уведомление о необходимости обращения к врачу, следовательно, у них был выявлен высокий риск ЗНК. Телефонный опрос проведен студентами-волонтерами ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России (далее – ПИМУ) на основе анкеты, разработанной совместно кафедрой кожных и венерических болезней и кафедрой общей и клинической психологии.
Приложение «ПроРодинки» разработано сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней ПИМУ и специалистами в области IT-технологий ООО «АИМЕД» при поддержке государственного автономного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Научно-исследовательский институт клинической онкологии «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер [19].
База данных и программа для ЭВМ имеет государственную регистрацию от 19.11.2020 г. № 2020664964. По заключению Росздравнадзора ПП «ПроРодинки» является медицинским изделием 1 класса потенциального риска применения от 27.12.2023 г. № РЗН 2023/21776 (Сервис поддержки принятия врачебных решений для диагностики новообразований кожи ПроРодинки по ТУ 58.29.32-001-43490523–2022).
Также в ходе исследования произведена оценка стоимости лечения у 148 пациентов с МК I стадией (38 человек), II стадией (46 человек), III стадией (34 человека), IV стадией (30 человек) в Российской Федерации за период 2022 год в сравнении со стоимостью лечения по клиническим рекомендациям Российской Федерации.
Заключение. Полученные результаты могут говорить об эффективности социального проекта «Регион без меланомы», так как современные подходы, реализуемые в рамках программы, показывают значимые результаты. Увеличение охвата населения диагностическим исследованием на выявление ЗНК является важным компонентом повышения эффективности лечения этой группы заболеваний. На доамбулаторном этапе перспективным является внедрение использования современного метода диагностики для массового скрининга населения на наличие ЗНК при помощи мобильного приложения «ПроРодинки».
Также обнадеживающиеся результаты получены по ранней выявляемости МК, что может привести к росту положительных исходов заболевания. Кроме того, согласно полученным данным выявляемость на более ранних стадиях ведет к сокращению расходов не лечение, помогая экономить бюджет здравоохранения. В целом, поиск и внедрение новых современных подходов обладает широким потенциалом и, вероятно, может значительно повысить эффективность системы здравоохранения, в частности в выявляемости и лечении ЗНК. -
2023 № 12 Онлайн-обучение врачей неонкологических специальностей по профилактике и ранней диагностике злокачественных новообразований кожи.
Одной из причин поздней диагностики злокачественных новообразований кожи (далее – ЗНК) являются недостаточные знания врачей неонкологических специальностей [1], [2]. Чувствительность распознавания меланомы кожи (далее МК) при проведении визуального осмотра врачами первичной медицинской помощи составляет 40,2% [3]. Чувствительность распознавания ЗНК для неопытного врача-дерматолога составляет 69%, по сравнению с чувствительностью постановки диагноза ЗНК опытным дерматологом 92% [4].
Также причиной поздней диагностики ЗНК является недостаточно полный осмотр пациентов. Данные свидетельствуют о том, что врачи обычно не предлагают проверку родинок на всем теле. До 63% пациентов с диагнозом МК посещали своего врача общей практики в течение года до постановки диагноза. Только 30% дерматологов проводят полное обследование кожи тела у всех своих пациентов [5].
Таким образом, важным методом является образование врачей неонкологических специальностей в виде программ обучения принципам ранней диагностики ЗНК, что в свою очередь может способствовать улучшению онкологической эпидемиологической ситуации [9].
Цель настоящего исследования: изучить эффективность организации 8-часового онлайн-обучения, направленного на информированность врачей неонкологических специальностей по вопросам профилактики и ранней диагностики ЗНК.
Материал и методы. Для врачей был проведен 8-часовой онлайн-курс «Ранняя диагностика опухолей кожи», созданный группой авторов на платформе «Личный кабинет врача в Приволжском исследовательском медицинском университете». Курс обучения включал следующие вопросы: факторы риска МК и других ЗНК, описание алгоритма диагностики по методу ABCDE с иллюстрацией каждого признака на фотографических изображениях, дифференциальная диагностика новообразований кожи, профилактика с упором на защиту от ультрафиолетового облучения. В курсе использовалось 82 фотографий ЗНК. Иллюстрированный материал
состоял из 30 изображений МК, 25 изображений базальноклеточного рака кожи (далее БКРК), 15 изображений себорейной кератомы кожи, 12-гемангиомы кожи.
Заключение. В результате онлайн-обучения можно отметить улучшение уровня знаний врачей после прохождения онлайн-курса, направленного на профилактику и раннюю диагностику ЗНК.
Повышение специфичности диагностики невусов (0,846, 0,953) до и после соответственно, может способствовать снижению расходов во «вторичном звене» здравоохранения. Представленная в курсе тема профилактики также способствует проведению профилактических бесед с пациентами и правильной маршрутизации пациента.
Таким образом, проведение обучения онлайн обладает рядом преимуществ и показывает хорошие результаты обучения. Рассматриваемые в курсе методы диагностики, направленные на уточнение диагноза ЗНК, особенно на ранних стадиях заболевания, предопределяет выбор оптимальной тактики лечения и является ключом к обеспечению наилучшего прогноза заболевания.